• 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4)

【添付書類】

• けがの場合は　「負傷原因届」
• 保険証の写し

※低所得（非課税世帯）の方は備考を参照

入院・外来のどちらでも利用できます。

※認定証は、健康保険組合に申請書が到着した月の1日から有効となります。さかのぼっての交付はできません。

※入院時に医療機関へ提出するものになりますので、退院後の交付はできません。

低所得（非課税世帯）の方は以下の手続きが必要です。

• 申請書へ市区町村長の証明を受けるか、非課税証明書を添付してください。
• 申請以前の12ヶ月以内で入院日数が90日を超える場合は、入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている保険医療機関等の領収証など）を添付してください。